2021 годООО «Артель старателей «Шахтёр»05.01.2021 в обществе с ограниченной ответственностью «Артель старателей «Шахтёр» на опасном производственном объекте «Участок подземной старательской добычи р. Рывеем», расположенном в п. Ленинградский, Иультинского района Чукотского автономного округа, в результате отслоения горной массы от кровли выработки (скрытый закол) смертельно травмирован взрывник. По факту несчастного случая комиссией Дальневосточного управления Ростехнадзора проведено техническое расследование и установлены причины, вызвавшие несчастный случай со смертельным исходом: Основные причины: Не полное принятие и выполнение мер исполнителями работ по приведению кровли в безопасное состояние, отсутствие простукивания кровли специальным инструментом для выявления скрытого отслоения (заколообразования). Неудовлетворительный производственный контроль за соблюдением требований промышленной безопасности, разработкой защитных мероприятий, обеспечивающих безопасное ведение на подготовительных и очистных работах при разработке месторождений подземным способом на ООО «Артель старателей «Шахтёр» со стороны ИТР (главного инженера, старшего мастера по проходке горных выработок). Сопутствующие причины: Неудовлетворительный производственный контроль за обеспечением требований промышленной безопасности при выполнении горных работ, в части качественного и своевременного выявления и ликвидации заколообразований. Не предусмотрено Технологическим регламентом производственного процесса «Ведение очистных работ» при разработке подземным способом месторождения россыпного золота р. Рывеем приведения рабочего места в безопасное состояние с чётким указанием правильности выполнения идентификации заколообразований над непосредственной зоной производства работ с указанием расстояний остукивания кровли и стенок выработки при использовании звукового метода обнаружения скрытых отслоений.
АО «Тревожное зарево»06.01.2021 в АО «Тревожное зарево», на опасном производственном объекте «Рудник подземный», расположенном в Елизовском муниципальном районе Камчатского края, в результате аварии с обрушением пород кровли на сопряжении двух горных выработок транспортного уклона 170/120 и квершлага гор. +145 м., произошел групповой несчастный случай со смертельным исходом. Пострадало два человека. Один проходчик смертельно травмирован и один получил тяжёлую травму. По факту несчастного случая комиссией Дальневосточного управления Ростехнадзора проведено техническое расследование и установлены причины, вызвавшие несчастный случай со смертельным исходом: Основная причина: Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в выборе вида и способа крепления сопряжения транспортного уклона 170/120 с квершлагом гор. + 145 м осуществлялся без учета изменения горно-геологических условий. Сопутствующие причины: Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в следующем: крепление сопряжения транспортного уклона 170/120 с квершлагом гор. + 145 м выполнено с отступлением от Паспортов крепления сопряжения транспортного уклона 170/120 с квершлагом гор. + 145 м, утвержденных директором по горным работам АО «Тревожное зарево» (шаг крепления не соответствует паспортам, применено совмещенное крепление КРА-16 и СЗА-46); работники, занятые на работах по возведению крепи, лица технического надзора, осуществляющие руководство этими работами, а также работники, ведущие взрывные работы не ознакомлены с Паспортами крепления сопряжения транспортного уклона 170/120 с квершлагом гор. + 145 м; параметры горных выработок транспортный уклон 170/120 и квершлаг гор.+145м не соответствуют проектным параметрам, установленным в проектной документации «Опытно промышленные испытания системы разработки в условиях вскрытия и отработки жилы № 25 и параллельных структур месторождения «Асачинское» разработанной ООО «Горно-геологический центр», г. Красноярск, 2020 год (далее – Проект ОПИ) (фактическое сечение выработок превышает проектное; не выполнены компенсирующие мероприятия и требования к эксплуатации опасного производственного объекта «Рудник подземный» при проведении опытно-промышленных испытаний установленные в «Обосновании безопасности опасного производственного объекта «Рудник подземный» АО ГОК «Тревожное зарево» «Опытно промышленные испытания системы разработки в условиях вскрытия и отработки жилы № 25 и параллельных структур месторождения «Асачинское» № А75-00260-0010 2020-04 ОБ, а именно не обеспечено согласование с генеральным проектировщиком ООО «Горно-геологический центр» паспортов БВР и паспортов крепления горных выработок при применении новых видов конструкций крепей); выполнение работ с повышенной опасностью производилось без оформления Наряд-допуска (монтажные работы на высоте свыше 1,8 м при эксплуатации опасного производственного объекта «Рудник подземный» не должным образом осуществляется производственный контроль за соблюдением требований промышленной безопасности (в график проверок в рамках II ступени производственного контроля на декабрь 2020 года (утвержденного гл. инженером АО «Тревожное зарево») не включен начальник подземного горного участка, который обязан лично участвовать в проверках II уровня производственного контроля.
НАО «Хабаровский завод железобетонных изделий № 4 имени Виталия Игнатьевича Коновалова»03.03.2021 в НАО «Хабаровский завод железобетонных изделий № 4 имени Виталия Игнатьевича Коновалова» на опасном производственном объекте «Цех арматурно-формовочный», расположенном в г. Хабаровск, Воронежское шоссе, дом № 174, при производстве ремонтных работ смертельно травмирован слесарь-ремонтник. По факту несчастного случая комиссией Дальневосточного управления Ростехнадзора проведено техническое расследование и установлены причины, вызвавшие несчастный случай со смертельным исходом: Причины, вызвавшие несчастный случай Основная причина несчастного случая: Допуск к работе работника не прошедшего в установленном порядке обучение и проверку знаний по охране труда, целевой инструктаж. Сопутствующие причины: Организационные причины: выполнению работ без наряда-допуска на производство работ с повышенной опасностью. не разработан и не утвержден поименный перечень лиц, ответственных за промышленную безопасность в организации из числа ее аттестованных инженерно-технических работников: ответственный за осуществление производственного контроля при эксплуатации ПС; ответственный за содержание ПС в работоспособном состоянии; ответственный за безопасное производство работ кранами; эксплуатирующая организация не обеспечила машиниста мостового крана производственной инструкцией, определяющей его обязанности, порядок безопасного производства работ и ответственность; организация, эксплуатирующая опасный производственный объект, не имела на опасном производственном объекте руководство по эксплуатации крана; эксплуатирующая организация не обеспечила выполнение требования промышленной безопасности по обеспечению проведения проверок работоспособности указателей, ограничителей и регистраторов ПС в сроки, установленные их руководствами (инструкциями) по эксплуатации; на предприятии не разработан порядок выдачи ключ-марки на управление мостовым краном. Порядок применения марочной системы должен быть внесен в производственную инструкцию для крановщика; крановщик приступил к работе, при истечении срока технического освидетельствования крана; прежде чем включить в работу механизм подъёма, крановщик не убедился в том, что в зоне работы крана нет посторонних людей; электрические схемы приводов остановленного технологического оборудования не разобраны, на приводах ручного и на ключах дистанционного управления коммутационных аппаратов, на пусковых устройствах не вывешены запрещающие знаки: «Не включать! Работают люди», а также не приняты меры, исключающие ошибочное или самопроизвольное включение коммутационных аппаратов и пусковых устройств; эксплуатирующая организация выполняет работы по ремонту ПС, находящихся у нее в эксплуатации, не имеет в своем составе подразделение, отвечающее требованиям пунктов 10, 12, 13, 14, 17, 19, 20 ФНП. Технические причины: организация, эксплуатирующая ОПО с подъёмным сооружением, эксплуатировала ПС с неработоспособной блокировкой люка выхода на мост крана; крановщик приступил к работе, при неисправной блокировке люка выхода на мост; крановщик не подал предупредительный звуковой сигнал после перерыва в работе крана, так как он не исправен.
АО «ГМК «Дальполиметалл»30.03.2021 на предприятии АО «ГМК «Дальполиметалл», ОПО «Рудник «Королевский», 2 класс опасности, произошёл несчастный случай со смертельным исходом с проходчиком 5 разряда (по совместительству - взрывник). В ходе подготовки к проведению взрывных работ в забоях, при проверке целостности цепи собранной взрывной магистрали, находясь в опасной от взрывных работ зоне, взрывник подсоединил концы магистрали к контактам взрывного прибора ИПН-2000К. В связи с отсутствием свидетелей и очевидцев несчастного случая, комиссия предположила, что в результате ошибочных действий взрывника, связанных с отсутствием практического опыта работы с данным взрывным прибором, а также без учёта конструктивных особенностей взрывного прибора ИПН-2000К (модели 2020 года) в части совмещения управления одной кнопкой функций проверки целостности цепи электровзрывной магистрали и одновременного формирования (накопления) электрического заряда на конденсаторе – накопителе, произошло накопление и выдача в электровзрывную сеть электрического разряда, инициировавшего взрыв забоя. От воздействия разлетающихся кусков горной массы и ударной взрывной волны от взрыва взрывчатых материалов пострадавший получил смертельные травмы. По итогам расследования комиссия установила, что основной причиной несчастного случая явилось нарушение работником при организации и осуществлении взрывных работ мер безопасности и дисциплины труда, выразившееся в: нахождении взрывника в опасной зоне при выполнении операций по присоединению проводов электровзрывной сети к взрывному прибору и проверке целостности цепи; производстве взрывником взрывных работ без получения соответствующего разрешения руководителя взрывных работ в смене (горного мастера) и без руководства лицом технического надзора. Сопутствующими причинами несчастного случая явились: неудовлетворительная организация производства работ; неудовлетворительное осуществление производственного контроля в части допущения нарушений требований законодательства в области промышленной безопасности опасных производственных объектов. За допущенные нарушения требований промышленной безопасности к использованию, хранению и учёту взрывчатых веществ на опасных производственных объектах, к административной ответственности в виде наложения административных штрафов привлечены юридическое лицо АО «ГМК «Дальполиметалл», а также пять должностных лиц, включая технического руководителя и руководителя службы производственного контроля, на общую сумму 450 тысяч рублей.
ООО «Кислород»11.04.2021 года на опасном производственном объекте «Площадка воздухоразделительной установки г. Тында» ООО «Кислород» произошёл несчастный случай со смертельным исходом. После запуска насоса, для заправки баллона, наполнение кислородом происходило слишком медленно, начальником кислородной станции было принято решение увеличить скорость насоса. При достижении на манометре заполнения баллона уровня 110 кг/см2, стрелка остановилась. Работа клапана насоса, издающего характерные постукивающие звуки, не прослушивалась. Начальником кислородной станции резистор насоса на пульте управления был переведен в положение «ноль», и тут же раздался взрыв, в результате чего он получил травмы в виде термических ожогов общей площадью 70 %. Находясь в ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница» г. Благовещенска 21.04.2021 пострадавший скончался. В ходе расследования обстоятельств несчастного случая установлены технические и организационные причины несчастного случая, а именно: - нарушение технологического процесса, выразившееся в нарушении порядка остановки насоса жидкого кислорода для устранения неисправности; -неудовлетворительная организация и осуществление производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности; - неудовлетворительная организация производства работ; - использование пострадавшего не по специальности; - неприменение работником средств индивидуальной защиты, в том числе вследствие необеспечения ими работодателем.
ООО «Дальневосточные электрические сети»04.09.2021 года в обществе с ограниченной ответственностью «Дальневосточные электрические сети» (далее ООО «ДЭС») при проведении плановых работ по ревизии ТП №1 в районе ул. Полетаева, 6 в г. Владивостоке Приморского края с электромонтёром по ремонту и обслуживанию электрооборудования ООО «ДЭС» произошёл несчастный случай со смертельным исходом. Причины, вызвавшие несчастный случай: Основная причина - неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в: ненадлежащем исполнении обязанности по обеспечению безопасных условий и охраны труда; неосуществлении контроля за соблюдением правил по охране труда. Сопутствующие причины: самовольное расширение рабочих мест и объёма задания, определённых нарядом-допуском, распоряжением или утверждённым работодателем перечнем работ, выполняемых в порядке текущей эксплуатации; проведение работ в неосвещённых местах; проведение работ без временного ограждения токоведущих частей, оставшихся под напряжением.
ООО «Запсибгазпром-Газификация»09.10.2021 на опасном производственном объекте «Участок механизации», ООО «Запсибгазпром-Газификация» в результате аварии произошёл несчастный случай, со смертельным исходом. Проведено расследование несчастного случая, со смертельным исходом. Обстоятельства несчастного случая, со смертельным исходом: при работе автомобильного крана на объекте строительства, а именно при перемещении бункера для бетона, произошёл обрыв троса крюковой подвески вспомогательного подъёма крана. Оборвавшейся крюковой подвеской, вспомогательного подъёма, была нанесена травма монтажнику стальных и железобетонных конструкций, не совместимых с жизнью, который в нарушение требований безопасности запрыгнул на технологическую площадку бункера для бетона. Причины несчастного случая, со смертельным исходом: 1. Машинист автокрана производил работу автомобильным краном при принудительно отключенном приборе безопасности – ограничителе верхнего положения крюковой подвески вспомогательного подъёма. 2. Монтажник производил ремонт на подвешенном на крюке автокрана бункере для бетона.
АО «ТСГ Асача»10.10.2021 в АО «ТСГ Асача» на опасном производственном объекте «Рудник подземный», месторождения «Асачинское», во время работ по возведению деревянного перекрытия между рамами арочной крепи и забутовке межрамного пространства в забое горной выработки Зумпф № 1 произошло отслоение породы с левого бока, в результате чего проходчик подземного горного участка получил смертельные травмы. Основная причина: Нарушение технологического процесса (в соответствии с приложением 3 к приказу Роструда от 23.01.2014 № 21 – код 06), выразившегося в следующем: производилась не качественная оборка заколов в забое горной выработки Зумпф № 1, также не производилось систематическое обстукивание и проверка устойчивости кровли и бортов перед каждой операцией крепления. Сопутствующие причины: Неудовлетворительная организация производства работ выразившаяся в следующем: параметры горной выработки (ширина и высота Зумпфа № 1) не соответствуют параметрам, указанным в регламенте технологических производственных процессов (далее — РТПП) «Регламенте технологических производственных процессов по креплению горных выработок, включая геологоразведочные, горно-капитальные, горно-подготовительные и нарезные выработки месторождения «Асачинское» РТПП-020-2021 от 29.03.2021, утверждённом главным инженером ГОКа АО «Тревожное зарево». параметры горной выработки (ширина и высота Зумпфа № 1) не соответствуют параметрам, указанным в дополнении к «Паспорту крепления и управления кровлей Зумпфа № 1», утверждённый и.о. главного инженера ГОКа АО «ТСГ Асача»; лицо ответственное за осуществление производственного контроля не должным образом осуществляло производственный контроль за соблюдением требований промышленной безопасности, в части отсутствия должного контроля при ведении горных выработок; не разработан РТПП - "Проходка горизонтальных и наклонных горных выработок", регламентирующего работу рудника.
АО «Арсеньевэлектросервис»15.10.2021 года в акционерном обществе «Арсеньевэлектросервис» (далее АО «Арсеньевэлектросервис») при проведении работ в распределительной ячейке № 21 ф21 на подстанции «Молодёжная», расположенной по ул. Пограничной, 74 в г. Арсеньев Приморского края с электромонтёром АО «Арсеньевэлектросервис» произошёл несчастный случай со смертельным исходом. Электромонтёр АО Арсеньевэлектросервис» пытаясь достать упавший гаечный ключ из отделения шинопровода напряжением 6000В получил электротравму не совместимую с жизнью. Причины, вызвавшие несчастный случай: Основная причина - нарушение технологического процесса. Сопутствующие причины: неудовлетворительная организация производства работ; не проведение инструктажа по охране труда. Особое мнение к акту от 29.12.2021 года № 05 форма Н-1 о несчастном случае на производстве, произошедшего 15.10.2021 с электромонтёром АО «Арсеньевэлектросервис», члена комиссии старшего государственного инспектора отдела государственного энергетического надзора по Приморскому краю Дальневосточного управления Ростехнадзора: Изменить формулировки: неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в ненадлежащем исполнении обязанности по обеспечению безопасных условий и охраны труда; неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в неосуществлении контроля за соблюдением правил по охране труда.
ООО «Капторстрой»26.10.2021 в ООО «Капторстрой» на опасном производственном объекте «Участок механизации», по адресу г. Хабаровск, ул. Вахова, 2. в результате аварии произошёл несчастный случай, со смертельным исходом. Произошёл излом башни крана, падение верхней части башни крана со стрелой и кабиной машиниста крана. В результате аварии тяжело травмирован машинист крана - кататравма, смертельно травмирован рабочий – ЧМТ. Причины, вызвавшие несчастный случай: Технические причины 1) Основной причиной разрушения крана была установка заводом-изготовителем верхнего листа неповоротной платформы с наличием внутренних дефектов (слоистых трещин). 2) Башенный кран эксплуатировался без проведения (в мае 2021 года) очередного частичного технического освидетельствования. Организационные причины. 1) Директор ООО «Капторстрой» не аттестован в области промышленной безопасности, по разделу А. 2) ООО «Капторстрой» не организовал, в установленном порядке, осуществление производственного контроля на опасном производственном объекте, на котором применяются подъемные сооружения, а именно: не назначено лицо, ответственное за осуществление производственного контроля при эксплуатации ПС; лицом, ответственным за содержание ПС в работоспособном состоянии назначен механик, не аттестованный в области промышленной безопасности, по разделу Б 9.3. 3) ООО «Капторстрой» не обеспечил укомплектованность штата работников опасного производственного объекта в соответствии с установленными требованиями, а именно, на объекте капитального строительства, с декабря 2020 года обязанности стропальщика фактически исполнял несовершеннолетний, не аттестованный работник, не являющийся работником ООО «Капторстрой». 4) Начальник участка не обеспечил должный контроль при производстве работ с применением ПС. 5) Начальник участка поручил выполнение работ в качестве стропальщика несовершеннолетнему работнику, который не был обучен и аттестован в области промышленной безопасности, а также не состоял в трудовых отношениях с ООО «Капторстрой». 6) Начальник участка разрешил осуществлять руководство погрузо-разгрузочными работами на объекте строительства работнику, который не являлся работником ООО «Капторстрой» и не аттестованному в области промышленной безопасности. 7) Низкая производственная дисциплина работников эксплуатирующей организации, нарушен технологический процесс, при выполнении работ по погрузке тары строительным мусором с применением ПС, стропы зацеплены за бетонную опору арки козырька здания. |